第十三條基本醫(yī)保基金支付范圍:

(一)普通病門診醫(yī)療費;

(二)門診一般診療費;

(三)慢性病病種、特殊病病種、危重搶救病種、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術、特殊規(guī)定藥品的門診醫(yī)療費;

(四)住院醫(yī)療費;

(五)分娩住院醫(yī)療費;

(六)大病保險和意外傷害保險的保險費。

第十四條門診醫(yī)療待遇:

(一)普通病門診醫(yī)療費。參保城鄉(xiāng)居民(大中專學生除外)普通病門診醫(yī)療費，按每人每年40元標準劃入社會保障卡，包干使用。年度余額不計息，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，可繼承。

普通病門診包干資金，縣(市)城鄉(xiāng)居民應在參保地協(xié)議村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)就醫(yī)使用;市區(qū)城鄉(xiāng)居民應在一級及以下協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)使用。

2017年大中專學生普通病門診醫(yī)療費按每人每年20元標準撥付給所在學校，對學生參保率達到90%以上的每人每年再增撥30元，一并作為門診醫(yī)療資金，包干使用，用于普通病門診醫(yī)療、疾病預防、健康體檢等。使用辦法由學校制定，報參保地醫(yī)保行政部門備案并接受監(jiān)督。

大中專學生普通病門診醫(yī)療費標準隨著繳費標準的提高適當增加。

(二)一般診療費。實行藥品零差率的、與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構)實行一般診療費補助政策。一般診療費包括:掛號費、診療費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性材料費)及藥事服務成本費。基本醫(yī)?；鸬难a助標準為:參保城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)每人每天3元，具體支付辦法由各經(jīng)辦機構自行制定。一般診療費標準按有關規(guī)定適時調(diào)整。

(三)慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種醫(yī)療費。慢性病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元，支付比例為60%;特殊病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元，支付比例為80%(血友病除外);危重搶救病種門診醫(yī)療費，起付線、支付比例按照參保地住院待遇執(zhí)行。

慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種的具體管理辦法由市人社部門制定。

(四)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術醫(yī)療費。符合白內(nèi)障復明工程救治條件的，在經(jīng)辦機構簽署協(xié)議的白內(nèi)障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術的，每例限額支付500元;不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構就診的，每例限額支付1300元。

(五)特殊規(guī)定藥品醫(yī)療費。特殊規(guī)定藥品的數(shù)量、名稱、年度支付限額、支付比例等按照河北省人力資源和社會保障廳有關文件規(guī)定執(zhí)行。

第十五條住院醫(yī)療費按以下辦法支付:

(一)參保居民在市域內(nèi)縣(市)醫(yī)療機構住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為:一級及以下醫(yī)療機構每次起付線為100元，支付比例為90%;縣域二級醫(yī)療機構每次起付線為400元，支付比例為80%。參保居民經(jīng)參保地經(jīng)辦機構備案在市域內(nèi)縣級醫(yī)療機構就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

(二)參保居民在市區(qū)一級醫(yī)療機構就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為85%;二級醫(yī)療機構每次起付線為800元，支付比例為70%;市屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1000元，支付比例為65%;省屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1500元，支付比例為60%。縣(市)參保居民經(jīng)參保地經(jīng)辦機構備案到市區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

(三)經(jīng)參保地經(jīng)辦機構備案，轉(zhuǎn)往省內(nèi)市域外協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，起付線和支付比例按在本市市區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)標準執(zhí)行。轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，每次起付線為3000元，支付比例為45%。

(四)未在參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)，轉(zhuǎn)往參保地以外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫(yī)療費不計入大病保險;轉(zhuǎn)往外地非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費基本醫(yī)?；?、大病保險不予支付。

(五)未評定級別的醫(yī)療機構，起付線、支付比例參照基本標準相同的醫(yī)療機構確定。

第十六條政策范圍內(nèi)分娩住院待遇:

(一)自然分娩的限額500元;

(二)剖宮產(chǎn)的限額1000元。

第十七條參保城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳納醫(yī)保費的年限與住院醫(yī)療費、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費的第二年起，每增加一個繳費年度，支付比例增加1個百分點。2017年以前有此政策規(guī)定的，最高不超過8個百分點;2017年及以后連續(xù)參保繳費的，最高不超過8個百分點。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費的比例最高不超過95%。

第十八條參保城鄉(xiāng)居民，使用甲類藥品、甲類診療服務項目醫(yī)療費按規(guī)定的個人及醫(yī)?；鹭摀壤Ц?使用乙類藥品個人應先自付10%，其余90%再按規(guī)定的個人和基本醫(yī)?；鹭摀壤Ц?。使用乙類診療服務項目，個人應先自付15%(腎透析5%)，其余85%再按規(guī)定的個人和基本醫(yī)?；鹭摀壤Ц?。

第十九條參保城鄉(xiāng)居民使用河北省規(guī)定另收費用的一次性物品(丙類除外)，個人應先自付30%，其余70%按規(guī)定的個人和醫(yī)?；鹭摀壤Ц?有支付限額的，超限額部分基本醫(yī)保基金不予支付。

第二十條基本醫(yī)?；鹬Ц陡黜椺t(yī)療費的年度限額為20萬元。

第二十一條納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的費用是指符合基本醫(yī)保有關規(guī)定的費用?；踞t(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄按照河北省有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)保基金不予支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三方負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在國外以及香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的;

(五)服刑期間的;

(六)國家規(guī)定的其他費用。

第二十三條參保城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。

第二十四條大中專學生享受醫(yī)保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日;醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日，結(jié)束學校生活后醫(yī)保關系自行終止。入學當年已在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且入學后在本市連續(xù)參保的，畢業(yè)后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇至當年的12月25日。

第六章醫(yī)療服務與就醫(yī)管理

第二十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構按照屬地化管理原則實行協(xié)議管理。

第二十六條醫(yī)療機構應向所在地經(jīng)辦機構提出承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務申請，經(jīng)辦機構應將符合條件的醫(yī)療機構納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報當?shù)蒯t(yī)保行政部門備案。

經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間應簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利、責任和義務，違反服務協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔相應責任。

第二十七條協(xié)議醫(yī)療機構應當成立相應的管理機構，建立和健全內(nèi)部醫(yī)療服務管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好醫(yī)療服務內(nèi)部管理工作。

第二十八條協(xié)議醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，應當認真核對患者身份和社會保障卡信息;嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;嚴格執(zhí)行分級診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

第二十九條經(jīng)辦機構應建立協(xié)議醫(yī)療機構及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)，實行智能化、精細化管理，對醫(yī)療機構及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務進行審核、監(jiān)管。

第三十條參保城鄉(xiāng)居民應憑社會保障卡及相關證件到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，應主動出示有關證件，接受核驗。

第三十一條協(xié)議醫(yī)療機構收治因意外傷害住院的城鄉(xiāng)居民，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，3個工作日內(nèi)報商業(yè)保險機構備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個工作日內(nèi)報商業(yè)保險機構備案。

第三十二條市區(qū)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往市域外就醫(yī)，應由三級協(xié)議醫(yī)療機構出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構備案，轉(zhuǎn)往醫(yī)院原則上限定為三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構。多次轉(zhuǎn)外住院治療應一次一備案。

第三十三條縣(市)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機構，原則上由參保地經(jīng)辦機構規(guī)定的最高級別協(xié)議醫(yī)療機構出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構備案。轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)，限定在三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構。

第三十四條參保城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)復診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關資料到參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)。

第三十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不辦理常駐外地就醫(yī)。

第七章醫(yī)療費用結(jié)算及報銷

第三十六條參保城鄉(xiāng)居民在參保地協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，應個人負擔的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)療機構結(jié)算;應醫(yī)?；鹭摀牟糠郑山?jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構結(jié)算。

第三十七條參保城鄉(xiāng)居民在本市非參保地協(xié)議醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費，應個人負擔的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)療機構結(jié)算;應醫(yī)?；鹭摀牟糠郑蓞f(xié)議醫(yī)療機構記賬。記賬的醫(yī)療費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責結(jié)算，市級經(jīng)辦機構組織清算。

第三十八條參保城鄉(xiāng)居民在市外開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，按照國家、省有關規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費。

參保城鄉(xiāng)居民在市外未實行異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機構就醫(yī)，先由個人全額墊付醫(yī)療費，在診治終結(jié)后六個月內(nèi)，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、學校，縣(市)由城鄉(xiāng)居民個人，憑相關資料，向參保地經(jīng)辦機構申請報銷。

第三十九條參保城鄉(xiāng)居民跨年度住院的，按出院結(jié)算日期確定本次住院所在年度。

第四十條經(jīng)辦機構在總額控制的基礎上，采用均值結(jié)算、病種結(jié)算、床日費用結(jié)算、人頭結(jié)算等復合式結(jié)算辦法，定時與協(xié)議醫(yī)療機構結(jié)算醫(yī)療費，具體結(jié)算辦法由同級經(jīng)辦機構制定，報市級經(jīng)辦機構備案。

第四十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行信息化、網(wǎng)絡化管理，建立市級統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫和覆蓋城鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機構的計算機網(wǎng)絡，使用社會保障卡即時結(jié)算醫(yī)療費;協(xié)議醫(yī)療機構要完善醫(yī)療服務計算機網(wǎng)絡及信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)在全市范圍使用社會保障卡就醫(yī)購藥。

第四十二條協(xié)議醫(yī)療機構應通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡及時向經(jīng)辦機構傳輸城鄉(xiāng)居民就醫(yī)信息。經(jīng)辦機構應將核準醫(yī)療費的95%撥付給協(xié)議醫(yī)療機構，其余5%留作醫(yī)療服務協(xié)議保證金，視考核情況再予撥付。

第四十三條大中專學生休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地住院就醫(yī)的，應到家庭或?qū)嵙晢挝凰诘蒯t(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，并在7個工作日內(nèi)報所在學校。診治終結(jié)后六個月內(nèi)，憑有關材料，通過所在學校向參保地經(jīng)辦機構申請報銷。

第四十四條參保城鄉(xiāng)居民出院結(jié)算時，協(xié)議醫(yī)療機構應讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字。否則，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ缬袪幾h，報同級經(jīng)辦機構處理。

第四十五條參保城鄉(xiāng)居民向經(jīng)辦機構申報的醫(yī)療費，由經(jīng)辦機構按規(guī)定審核，核準報銷的醫(yī)療費撥付給參保人。

第八章基金管理

第四十六條根據(jù)我市實際，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市、縣(市)分級管理，基金調(diào)劑制度。全市統(tǒng)收統(tǒng)支時間，按河北省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度?；踞t(yī)?；鸺{入財政專戶，實行"收支兩條線"管理?；踞t(yī)?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

第四十八條有條件的地區(qū)通過銀行網(wǎng)點代收的城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)保費，在規(guī)定時限由代收銀行轉(zhuǎn)入基金收入戶。

第四十九條縣(市)、區(qū)由村委會統(tǒng)一收取的城鄉(xiāng)居民個人應繳醫(yī)保費，按照規(guī)定時限統(tǒng)一上繳當?shù)剜l(xiāng)(鎮(zhèn))財政所賬戶，由財政所賬戶轉(zhuǎn)入所屬縣(市)、區(qū)基金收入戶。

第五十條各高校醫(yī)務室包干使用的門診醫(yī)療費，結(jié)余部分留作下年使用，并納入基金監(jiān)管和審計范圍，不得挪用。

第九章部門職責

第五十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門主管，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的貫徹落實;負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第五十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由經(jīng)辦機構負責參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作。

市級經(jīng)辦機構負責對各縣(市)、區(qū)經(jīng)辦工作的指導、培訓、評估、稽查。

第五十三條財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，負責按國家、河北省有關規(guī)定落實政府補助資金的預算和撥付，負責向經(jīng)辦機構劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費結(jié)算資金。

第五十四條衛(wèi)生計生部門負責加強各級醫(yī)療機構建設，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，合理制定分級診療規(guī)范、流程等其他工作。

第五十五條審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵤徲嫛?/p>

第五十六條教育部門負責向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和督促學生參保、繳費;大中專學校具體負責本校學生參保登記及繳費工作。

第五十七條民政部門負責按照省人社廳、省民政廳、省財政廳、省衛(wèi)計委、省扶貧辦《印發(fā)〈關于提高貧困人口醫(yī)療救助水平解決因病致貧返貧問題的實施方案(試行)〉實施細則的通知》(冀人社發(fā)〔2016〕47號)有關規(guī)定做好低收入家庭認定工作，核發(fā)五保供養(yǎng)和低保對象證件，并向經(jīng)辦機構提供相關資料，做好醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。

第五十八條殘聯(lián)負責喪失勞動能力的一級和二級殘疾人員的身份認定及證件核發(fā);向經(jīng)辦機構提供一級和二級殘疾人員名單等。

第五十九條發(fā)改、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責范圍，做好有關工作。

第六十條各縣(市)、區(qū)政府統(tǒng)一負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。

第六十一條鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))財政所要以街道、村為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村、組、戶列序核實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息、開具行政事業(yè)單位資金往來結(jié)算票據(jù)、收繳醫(yī)保費，按規(guī)定上繳至經(jīng)辦機構基本醫(yī)?；鹗杖雽簟?/p>

第六十二條居委會負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民的參保登記及醫(yī)保管理有關工作。村委會負責以村、組、戶列序，以家庭為單位辦理參保登記、采集醫(yī)保信息、開具收款收據(jù)、收繳基本醫(yī)保費，按規(guī)定上繳至經(jīng)辦機構基本醫(yī)保收入專戶。

第六十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受當?shù)亟?jīng)辦機構委托，負責本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保管理、城鄉(xiāng)居民有關病種認定材料的收集和上報等工作。

第六十四條協(xié)議醫(yī)療機構主要職責是按照政策規(guī)定承辦醫(yī)療服務、及時上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機構監(jiān)督檢查等工作。

第十章監(jiān)督考核

第六十五條市政府將縣(市)、區(qū)，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府，街道辦事處城鄉(xiāng)居民參保工作納入年度目標考評。各縣(市)、區(qū)政府要加強組織領導，切實做好協(xié)調(diào)和督導工作，確保參保率達到95%以上。

第六十六條各級人社部門，應會同衛(wèi)生、發(fā)改、食品藥品監(jiān)督等有關部門加強對協(xié)議醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的，責令限期整改、通報批評、情節(jié)嚴重的終止協(xié)議。

第六十七條經(jīng)辦機構應對協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療服務情況進行檢查和考核。

第六十八條經(jīng)辦機構應及時向人社部門、財政部門報送基本醫(yī)?；鸬氖罩闆r，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。

第十一章法律責任

第六十九條經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構、參保個人等違反《中華人民共和國社會保險法》《河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)，按照有關規(guī)定處理。

第十二章附則

第七十條隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平的變化，市人社部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩Ш统青l(xiāng)居民可支配收入情況，商財政部門提出個人繳費標準及醫(yī)療待遇水平等調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第七十一條在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基礎上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害保險，其保險費按規(guī)定標準從基本醫(yī)?；鹬刑崛?，可以由商業(yè)保險公司承辦。石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害保險試行辦法見附件。

第七十二條具有支付限額的診療項目、特殊規(guī)定藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險均不予支付。

第七十三條原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人賬戶余額結(jié)轉(zhuǎn)為本人普通病門診包干資金。

第七十四條參保城鄉(xiāng)居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第七十五條本實施辦法由石家莊市人力資源和社會保障局負責解釋，自2017年1月1日起實施。本實施辦法執(zhí)行之日起，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關文件、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關文件停止執(zhí)行。

附件:

1石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法

2石家莊市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險試行辦法

附件1

石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法

第一條為切實減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費用負擔，根據(jù)國務院《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是指參保城鄉(xiāng)居民作為被保險人，市人社部門作為投保人，向承辦大病保險的商業(yè)保險機構(以下簡稱承辦機構)投保大病保險。被保險人發(fā)生大病醫(yī)療費用，由承辦機構按規(guī)定賠付。

第三條全市參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的人員均屬于大病保險的保障對象。

第四條基本醫(yī)保支付參保城鄉(xiāng)居民住院、門診診療(危重搶救病種、特殊規(guī)定病種)費用后，自付醫(yī)療費用數(shù)額超過大病保險起付標準的合規(guī)醫(yī)療費納入大病保險保障范圍。

合規(guī)醫(yī)療費是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用。

第五條大病保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬邪匆?guī)定標準計提。每年的計提標準由市人社、財政部門商承辦機構測算后提出，報市政府審定。

第六條大病保險基金實行收支兩條線管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?。堅持"收支平衡、保本微利"的原則，合理控制承辦機構盈利率。超出承辦合同約定盈利水平的結(jié)余款項，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險基金因政策調(diào)整所致虧損，由市級人社、財政部門、市級承辦機構本著平等協(xié)商、惠民務實的精神提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機構負擔。

為確保大病保險穩(wěn)定運行，切實保障被保險人的受益水平，對結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機制。

第七條承辦機構應嚴格按照大病保險的保障范圍、保障水平及承諾協(xié)議辦理賠付;對大病保險費實行單獨核算，專賬管理。加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提供業(yè)務咨詢和大病保險"一站式"即時結(jié)算服務。

第八條大病保險基金賠付被保險人自付醫(yī)療費的年度起付標準，參考市統(tǒng)計局公布的上年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入，由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

第九條大病保險醫(yī)療費結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相同。按醫(yī)療費結(jié)算年度計算，被保險人個人自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，實際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高。

第十條2017年居民大病保險賠付最高限額為30萬元。以后年度支付限額由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

第十一條大病保險的就醫(yī)管理，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關規(guī)定執(zhí)行。

第十二條被保險人大病保險的醫(yī)療費，應由個人負擔的，本人與醫(yī)療機構直接結(jié)算;應由大病保險基金負擔的，醫(yī)療機構記賬。

被保險人個人墊付的大病保險醫(yī)療費，及時到大病保險承辦機構審核報銷。

第十三條承辦機構應按規(guī)定及時向各級醫(yī)保經(jīng)辦機構或協(xié)議醫(yī)療機構撥付大病保險醫(yī)療費。

第十四條承辦機構應承擔支持大病保險信息管理的計算機網(wǎng)絡、應用軟件、通信等有關費用，嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號)實施大病保險信息管理。對因管理大病保險獲取的個人權益記錄信息要承擔保密責任，不得將個人權益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途。

第十五條被保險人、投保人、承辦機構之間發(fā)生有關大病保險爭議時，通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向經(jīng)辦機構所在地人民法院起訴。

附件2

石家莊市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險試行辦法

第一條為保障本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療，根據(jù)《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，結(jié)合意外傷害醫(yī)療管理實際，制定本辦法。

第二條意外傷害保險是指城鄉(xiāng)居民作為被保險人，由各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構作為投保人，按商業(yè)保險原則，向作為保險人的商業(yè)保險公司(以下簡稱保險人)投保團體意外傷害醫(yī)療保險(以下簡稱意外傷害保險)，被保險人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由保險人按規(guī)定賠付。

第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括:車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。

第四條意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按基本醫(yī)療保險年度計算(上年12月26日至當年12月25日)。意外傷害保險費由投保人與保險人協(xié)商后，報同級人社部門和財政部門審定，由投保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中提取，統(tǒng)一向保險人繳納。

第五條被保險人因意外傷害(含意外傷害的后續(xù)治療)住院，應按規(guī)定備案。在本市行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，因未及時備案造成損失的，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

第六條被保險人因意外傷害在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構住院，或在外地醫(yī)療機構住院，經(jīng)保險人認定，符合意外傷害保險賠償范圍的醫(yī)療費，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶爸Ц稑藴寿r付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費依法應由第三方賠付的除外。

應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15號令)的規(guī)定執(zhí)行。

第七條在一個保險年度內(nèi)，被保險人由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和意外傷害保險支付醫(yī)療費兩項合計的限額，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的年度支付限額，其中屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險賠償范圍的，由保險人支付。超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度支付限額部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付，限額合并計算。

第八條保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關意外傷害保險爭議時，由爭議方按保險協(xié)議協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。